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Le chemin vers des soins intégrés : de l’hôpital au domicile

door Nexuzhealth op 21.1.2026

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Les soins ne se déroulent plus en un seul lieu. Le patient navigue aujourd’hui entre l’hôpital, le médecin généraliste, les soins infirmiers à domicile, les soins spécialisés et le suivi digital. Cette évolution n’est plus une exception mais la norme. Ce qui demeure constant, c’est la nécessité d’une approche centrée sur le patient, dans laquelle les professionnels de santé collaborent efficacement et s’appuient sur une information commune et fiable. Pourtant, les soins restent encore trop souvent organisés autour de structures, d’institutions et de lignes de soins. L’information demeure trop fréquemment cloisonnée au sein des services et des systèmes, tandis que le patient poursuit son parcours dans l’écosystème de santé.

Les soins intégrés et transmuraux partent donc du parcours complet du patient. La question centrale est de savoir comment les informations et les décisions peuvent suivre le patient, quel que soit l’endroit où il se trouve. Dans cet article, Maarten De Gruyter et Rien Dieryckx montrent comment cette vision devient concrète. Des données efficaces et structurées au sein de l’hôpital jusqu’au partage ciblé de l’information et à la collaboration au-delà des lignes de soins, des systèmes aux synergies.

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Rien Dieryckx, Product Manager Hospitals chez Nexuzhealth

Le paysage des soins de santé a profondément évolué ces dernières années. Parallèlement, le secteur a connu une transformation digitale majeure. Malgré ces avancées, l’information reste souvent fragmentée entre les services hospitaliers, entre les campus et surtout entre les différentes lignes de soins. « Les conséquences sont bien connues », explique Maarten De Gruyter, Business Line Director Hospitals chez Nexuzhealth.

« Les professionnels de santé enregistrent des données en double, transfèrent des informations manuellement, perdent du temps en tâches administratives et manquent, dans des moments critiques, d’une vision claire et unifiée du patient. » Les patients, quant à eux, ont des attentes croissantes. « Ils souhaitent avoir accès à leur dossier de santé à tout moment et en tout lieu. » Dans ce contexte, les soins intégrés prennent une nouvelle urgence. Non pas comme un idéal abstrait, mais comme une condition nécessaire pour rendre les soins cohérents, abordables et praticables.

Le Strategic Product Manager Rien Dieryckx souligne que le point de départ a évolué. « Notre expérience montre que, avant l’implémentation du DPI Nexuzhealth, les hôpitaux étaient souvent confrontés à des obstacles limitant une collaboration fluide. Avec un seul dossier digital de santé, les professionnels de santé à l’hôpital travaillent de manière intégrée au sein d’un même dossier patient informatisé central. C’est déjà une étape importante. L’étape suivante consiste à voir s’estomper les frontières entre la deuxième ligne, la première ligne et même la ligne zéro, incluant les patients, les aidants proches et les bénévoles. »

Selon Maarten De Gruyter, il s’agit de bien plus qu’un enjeu technologique. « Si l’on veut réellement travailler de manière centrée sur le patient, l’information doit être disponible là où se trouve le patient. Un échange d’informations efficace évite aux patients de devoir répéter leur histoire, accélère le diagnostic, limite la surconsommation d’examens et améliore la qualité des soins sans alourdir la charge administrative. »

« Nexuzhealth a été le premier DPI à rendre réellement possibles les soins intégrés et la télésurveillance, en ne se contentant pas de soutenir de nouveaux parcours de soins, mais aussi en en tirant activement des enseignements et en les ajustant lorsque nécessaire. »
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Rien Dieryckx

Product Manager Hospitals

De la fragmentation à la connexion

Les soins intégrés sont souvent directement associés à l’interopérabilité ou à l’échange de données entre institutions. Dans la pratique, la fragmentation se manifeste à trois niveaux, chacun nécessitant une combinaison spécifique d’organisation, de standardisation et de technologie.

Au sein de l’hôpital

La première vague de digitalisation des hôpitaux est désormais derrière nous. « En passant de l’enregistrement et de la documentation des informations médicales sur papier à des processus numériques, de nombreuses étapes ont déjà été digitalisées. Dans la pratique, on observe surtout une uniformisation des modes de fonctionnement, avec ou sans enregistrements structurés selon les standards appropriés. Toutefois, la digitalisation en tant que telle ne suffit pas à garantir une intégration optimale. Dans de nombreux établissements de soins, les données sont encore encodées plusieurs fois, des nuances se perdent entre services, les workflows ne s’enchaînent pas de manière fluide et l’information n’est pas toujours réutilisable pour le reporting, le suivi ou la prise de décision.

Dans un scénario idéal, nous évoluons pleinement vers le principe du only-once et enregistrons les données de manière aussi uniforme et structurée que possible, afin qu’elles puissent être réutilisées de manière pertinente et fiable, tant à l’intérieur qu’à l’extérieur des murs de l’hôpital. »

Rien Dieryckx acquiesce. « L’objectif est de fournir un effort minimal pour un retour maximal. Cela nécessite non seulement de la technologie, mais aussi une adhésion collective et une politique claire pour accompagner les professionnels de santé dans une documentation uniforme et structurée des données. Même si l’on parle souvent d’hygiène des données, le facteur humain reste ici essentiel. »

« Si l’on veut réellement travailler de manière centrée sur le patient, l’information doit se trouver là où se trouve le patient. Un échange d’informations efficace et efficient évite que les patients doivent raconter leur histoire à plusieurs reprises et favorise des soins intégrés de qualité. »
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Maarten De Gruyter

Business Line Director Hospitals

Les réseaux hospitaliers

Le deuxième niveau concerne les réseaux hospitaliers et les structures de fusion. Les hôpitaux collaborent plus étroitement, les soins spécialisés se concentrent et les médecins exercent de plus en plus au sein de plusieurs hôpitaux et établissements de soins. Cette évolution est logique sur le plan opérationnel, mais elle génère des frictions digitales lorsque les processus, les systèmes et les modèles de données diffèrent.

« La concentration des soins spécialisés est une évolution logique, qui oblige les hôpitaux et les établissements de soins à collaborer. Les solutions logicielles doivent permettre de travailler plus facilement autour d’un même dossier. Pensez par exemple à des cardiologues actifs dans plusieurs hôpitaux. La complexité est avant tout organisationnelle. La technologie peut faciliter les choses, mais ce sont les accords sur qui enregistre quoi, quel jeu de données minimal est partagé et comment les responsabilités sont réparties qui déterminent si la collaboration peut devenir scalable. Il faut savoir quelles données partager, à quel moment et sous quelle forme. Sans cette clarification, un réseau risque de rester limité à des connexions isolées, inefficaces et non évolutives. »

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Maarten De Gruyter, Business Line Director Hospitals

Au-delà des lignes de soins

Le troisième niveau est le plus déterminant pour les patients : la transition entre l’hôpital, le médecin généraliste, les soins infirmiers à domicile et les autres prestataires de soins. En raison des innovations médicales, des techniques peu invasives et de considérations budgétaires, les patients séjournent aujourd’hui beaucoup moins longtemps à l’hôpital et les soins se déplacent davantage vers la première ligne. Les patients trouvent facilement leur chemin vers les professionnels et paramédicaux de première ligne, mais leurs informations de santé et leur dossier ne suivent pas automatiquement. La continuité des soins devient alors plus fragile et une incertitude apparaît quant aux responsabilités partagées.

Maarten illustre cela par un exemple concret. « Imaginons qu’une ambulance intervienne après la chute d’un patient gériatrique. Via un DPI central, le médecin urgentiste voit immédiatement qu’il ne s’agit pas de la première chute. Le médecin généraliste reçoit une notification de l’admission et a accès aux résultats de laboratoire et aux images médicales. Le personnel infirmier peut consulter le rapport infirmier, ou un kinésithérapeute peut prendre connaissance du schéma de rééducation après la sortie. Le gain est à la fois clinique et organisationnel, mais il ne se matérialise que lorsque l’information est partagée de manière contrôlée et que les rôles sont clairement définis à chaque étape du parcours de soins. »

Rien Dieryckx ajoute que c’est souvent à ce niveau que les inefficacités sont les plus visibles. « Entre la première et la deuxième ligne, la fragmentation reste importante. Si l’on élargit encore la perspective, par exemple aux maisons de repos et de soins, la situation devient souvent encore plus complexe et le manque de partage des données constitue un véritable défi. »

« L’objectif est de fournir un effort minimal pour un retour maximal. Cela nécessite non seulement de la technologie, mais aussi une adhésion collective et un cadre politique clair pour soutenir les professionnels de santé dans une documentation des données uniforme et structurée. »
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Rien Dieryckx

Product Manager Hospitals

Principes de base des soins intégrés

Pour rendre les soins intégrés concrets, il est essentiel de bien définir le concept. « Chez Nexuzhealth, nous abordons toujours les soins intégrés en partant du patient. » Les soins centrés sur le patient impliquent que le dossier, la communication et les décisions soient organisés autour des besoins du patient. En parallèle, cette approche touche directement à la prise de décision partagée. Une question structurelle se pose alors immédiatement : qui est responsable dans un parcours qui traverse plusieurs lignes de soins ?

Rien Dieryckx identifie un point de friction récurrent. « La shared decision making nécessite encore un soutien organisationnel supplémentaire. La responsabilité doit être clairement attribuée, mais ce n’est pas toujours le cas. Qui est responsable en dernier ressort du schéma médicamenteux ? Le médecin généraliste ? Le dernier médecin traitant ? Le consensus est indispensable, et cette question devient de plus en plus urgente à mesure que les lignes de soins s’estompent et que la télésurveillance s’ancre dans la pratique.

En attendant que ce consensus se généralise, Nexuzhealth prend déjà des initiatives en mettant en place un conseil consultatif transmural. Il s’agit d’un groupe d’experts indépendants qui se réunit pour réfléchir aux questions éthiques, juridiques et pratiques liées aux soins digitaux. Ce conseil élabore des lignes directrices, des recommandations et des cadres d’accords. »

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Les trajectoires d’innovation comme accélérateurs

Progressivement, le cadre législatif et les modèles de remboursement pour l’hospitalisation à domicile évoluent. L’une des premières trajectoires concernait l’antibiothérapie intraveineuse, auparavant administrée exclusivement lors d’une hospitalisation, connue sous le nom d’OPAT (Outpatient Parenteral Antimicrobial Therapy). De telles trajectoires d’innovation accélèrent les soins intégrés.
« L’hôpital prescrit et assure le suivi, tandis que des infirmiers spécialisés administrent les antibiotiques au domicile du patient. Cela soulage l’hôpital, limite les visites inutiles et améliore le confort du patient, sans compromis sur la qualité », explique Rien Dieryckx.

La télésurveillance montre également comment l’innovation accélère la transition vers des soins intégrés. Nexuzhealth a été le premier DPI à rendre réellement possibles les soins intégrés et la télésurveillance, en soutenant de nouveaux parcours de soins et en en tirant activement des enseignements pour ajuster et améliorer les processus lorsque nécessaire.

Un autre projet d’innovation réussi est le workflow orthopédique de l’AZ Herentals. Dans ce projet, l’hôpital se concentre sur le suivi postopératoire depuis le domicile du patient. À l’aide de questionnaires et de l’encodage de paramètres, la rééducation est suivie de manière étroite. Les données sont transmises au DPI via Mynexuzhealth, ce qui permet aux professionnels de santé d’intervenir si nécessaire », poursuit Rien Dieryckx.

« Le projet BeWell à l’AZ Groeninge est une trajectoire de télésurveillance comparable pour les patients atteints d’insuffisance cardiaque. Les paramètres et les réponses aux questionnaires sont intégrés dans le DPI, avec des alertes permettant un suivi proactif. »

Le dénominateur commun n’est pas la technologie en elle-même, mais la combinaison de flux de données fiables, d’une gouvernance claire et d’une intégration fluide dans les workflows existants.

« Les professionnels de santé enregistrent les données en double, transfèrent les informations manuellement, perdent du temps en tâches administratives et manquent, dans des moments critiques, d’une vision claire et unifiée du patient. »
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Maarten De Gruyter

Business Line Director Hospitals

Conclusion

Les soins intégrés ne sont pas le projet d’un seul établissement. Ils constituent un écosystème dans lequel patients, hôpitaux, réseaux hospitaliers, laboratoires, médecins généralistes, soins infirmiers à domicile et idéalement aussi les maisons de repos et de soins collaborent. Cette collaboration requiert des accords partagés, des responsabilités claires et une technologie qui n’alourdit pas la charge administrative, mais qui la réduit.

Pour Nexuzhealth, cela se traduit par une approche de plateforme ouverte, axée sur un dossier patient central et un partage sécurisé des données. Ouverte ne signifie pas tout pour tout le monde, mais ciblée : les bonnes données, au bon moment, pour le bon professionnel de santé. C’est un levier essentiel pour garantir la continuité des soins et améliorer la qualité des soins.

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Topics: Hôpital

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À retenir de cet article

  1. Les soins intégrés comme réponse aux coûts croissants, à la pression sur le travail et à la fragmentation

  2. Le rôle du DPI central, du principe only-once et de la standardisation

  3. L’importance de la gouvernance au-delà des lignes de soins

  4. La faisabilité et l’accessibilité dans la pratique quotidienne

  5. Des trajectoires d’innovation déjà scalables aujourd’hui