Une hospitalisation à domicile en pleine expansion

« Dans les traitements oncologiques, on mobilise souvent tout l’entourage d’un patient pour une administration ou une injection », explique Annemarie Coolbrandt, infirmière spécialiste à l’UZ Leuven. « Le déplacement vers l’hôpital de jour demande beaucoup d’efforts au patient et à sa famille, alors que le contact de soins à ce moment-là se limite souvent uniquement à l’administration » Cette réflexion existe depuis plusieurs années, mais elle s’est accélérée grâce à la combinaison de la pression sur les capacités, d’un cadre plus clair et d’un soutien financier des pouvoirs publics.

« C’est pourquoi nous avons récemment lancé l’Hospitalisation à Domicile en Oncologie en collaboration avec Nexuzhealth et le Wit-Gele Kruis Vlaams-Brabant. »Lotte Vander Elst, pharmacienne clinique à l’UZ  Leuven, observe la même logique dans OPAT. « L’antibiothérapie intraveineuse est généralement initiée à l’hôpital ou en ambulatoire. Dès que le patient est cliniquement stable et qu’une hospitalisation supplémentaire n’est plus nécessaire, le traitement et le suivi peuvent être poursuivis en toute sécurité à domicile. »

Elke De Troy, pharmacienne en chef au Jessa Ziekenhuis, l’exprime d’un point de vue rationnel : « Si un traitement peut être administré en toute sécurité à domicile, il est avant tout plus confortable pour le patient. De plus, il n’est aujourd’hui plus réaliste, ni nécessaire, d’organiser toutes les antibiothérapies intraveineuses de longue durée à l’hôpital. OPAT génère un gain de capacité précieux pour l’hôpital, que nous pouvons consacrer aux patients nécessitant des soins plus aigus. Il est donc important de développer une méthode de travail sûre et efficace, dans laquelle tous les prestataires de soins impliqués restent informés de l’évolution du traitement. En 2026, Jessa déploiera intégralement le même flux en collaboration avec le Wit-Gele Kruis Limburg et l’ancrera structurellement dans leur partenariat. »

De la collaboration au travail intégré

Dans les discussions sur les soins transmuraux, le mot communication revient souvent. « Bien entendu, la communication est importante, mais travailler de manière intégrée signifie avant tout réfléchir ensemble à ce dont chacun a besoin et à la manière de l’organiser concrètement », explique Jany Coenen, collaboratrice staff pour les soins numériques au Wit-Gele Kruis Vlaams-Brabant. « L’hôpital ne délègue pas à la première ligne, la responsabilité reste partagée. Cette réciprocité est à la fois nouvelle et cruciale. » Cela implique de redessiner le processus de soins comme une seule chaîne, avec des tâches, des attentes et des règles clairement définies. « Cela exige également de ne pas considérer la première ligne comme un simple exécutant, mais comme un partenaire qui renvoie des informations cliniquement pertinentes, même lorsque tout se passe bien. »

Stakeholdermanagement

L’interopérabilité est un autre mot-clé. « Ces dernières années, chez Nexuzhealth, nous avons énormément investi dans ce domaine. Et aujourd’hui, nous en récoltons les fruits », poursuit Olivier Schottey. « Dans ces projets pilotes, le principal défi consistait à ne pas développer les flux que nous avons conçus de manière trop spécifique. Nous devions rester en permanence attentifs à ce que ces flux soient largement applicables et adaptés à plusieurs hôpitaux. En choisissant délibérément des flux à large applicabilité, nous construisons une plateforme évolutive d’un hôpital à l’autre et qui permet d’innover plus rapidement et de manière plus cohérente. »

Du morcellement à un parcours de soins unique

Sans flux de travail intégré, les informations se dispersent sur différents canaux, dans des PDF et via des encodages manuels. C’était autrefois la réalité quotidienne. « Il n’y a pas si longtemps, tout se faisait encore sur papier », explique Jany Coenen. « Nous devions remplir des documents, les scanner et les envoyer par e-mail. Ce n’est qu’aujourd’huique l’on mesure à quel point une telle chaîne est vulnérable. En digitalisant et en collaborant de manière intégrée, le langage des soins et le langage de l’informatique se rapprochent également. En quoi consiste une tâche de soins ? Quels paramètres sont nécessaires ? Il est essentiel de parler la même langue. » Annemarie Coolbrandt acquiesce. « Ce n’était pas aussi évident qu’on pourrait le penser. La réflexion de fond sur le partage des données dans le cadre de l’hospitalisation à domicile a été élaborée en concertation avec d’autres hôpitaux et partenaires de première ligne. Sa traduction technique a ensuite été développée de manière intensive en étroite collaboration entre l’UZ Leuven, le Wit-Gele Kruis Vlaams-Brabant et Nexuzhealth. »

Jany Coenen souligne la complexité qui se cache derrière cet objectif en apparence simple. « Nous utilisons eHealthBox pour communiquer en toute sécurité, mais chacun emploie des paramètres et des dénominations différents. Il faut alors prévoir un codage et un mapping en arrière-plan. Cette uniformité se joue parfois dans des détails, comme l’utilisation de la même échelle de douleur. » Olivier Schottey acquiesce. « C’est la raison pour laquelle Nexuzhealth utilise la norme internationale HL7 FHIR et les codes SNOMED CT. En travaillant de cette manière, nous posons consciemment les bases de l’interopérabilité, de la réutilisabilité et de la scalabilité des processus de soins, y compris au-delà des frontières hospitalières. »

Lotte Vander Elst souligne que des accords uniformes sont essentiels pour pouvoir travailler de manière transmurale. « Quatre grands accords étaient nécessaires pour fonctionner de manière uniforme : quelles questions poser par parcours de soins, quels codes utiliser, quelles normes internationales suivre et comment échanger correctement ces informations avec l’autre partie. Nous avons finalement opté pour SNOMED CT, FHIR et eHealthBox. »

Elke De Troy et Lotte Vander Elst rappellent pourquoi ce travail préparatoire en groupes de travail était si important. « Pour les utilisateurs, il est indispensable que le maximum passe par le Dossier Patient Informatisé centralisé (DPI). Le médecin traitant n’a pas toujours une vue sur ce qui se passe à domicile. Grâce au suivi digital, tout arrive directement dans le dossier. Vous gagnez en visibilité, vous êtes alerté plus rapidement en cas d’anomalies et vous réduisez le risque d’erreurs. En d’autres termes, le suivi devient à la fois meilleur et plus efficace. »

Premiers résultats

Le Wit-Gele Kruis Vlaams-Brabant a récemment mené une enquête interne sur l’implémentation de la communication transmurale. La nouvelle méthode de travail est globalement accueillie positivement par les infirmiers et les employés administratifs. Pour OPAT, la majorité considère que la prescription est meilleure à nettement meilleure, notamment en termes d’accessibilité et de clarté. Le questionnaire intégré est qualifié de convivial et d’aidant, et plus de la moitié indiquent que la charge administrative a diminué. Pour l’Hospitalisation à Domicile en Oncologie, plus de 80 % des infirmiers à domicile évaluent la nouvelle méthode de travail comme meilleure à nettement meilleure, avec à nouveau un score positif pour l’accessibilité, la clarté et l’exhaustivité. La réduction de la charge administrative y est toutefois moins marquée.

Passer à une échelle standardisée

Les parties prenantes pointent deux conditions pour réellement passer à l’échelle. La première est la co-création. Jany Coenen explique : « Nous observons aujourd’hui une prolifération d’initiatives qui ressemblent à de la collaboration transmurale, mais il ne s’agit pas toujours de co-création. Nous devons réfléchir ensemble au rôle de l’équipe de soins hospitalière et celui de l’infirmier à domicile. Ce principe de fonctionnement est crucial pour l’avenir. » La seconde condition est la standardisation. Jany Coenen croit fermement en la manière dont ces projets ont été mis en place, mais met en garde contre un écueil. « Parce que c’est possible, on risque de poser trop de questions. Ce n’est pas toujours une plus-value. L’essentiel réside dans ce qu’il faut réellement demander. » C’est pourquoi les standards internationaux ne sont pas un détail. Ils constituent le liant qui permet qu’un patient du Limbourg soit pris en charge de la même manière qu’un patient du Vlaams-Brabant.

Conclusion

L’hospitalisation à domicile est plus qu’un simple déplacement des soins vers le domicile. C’est un test de résistance pour les soins intégrés. OPAT et l’Hospitalisation à Domicile en Oncologie montrent que la scalabilité n’est possible que lorsque le suivi clinique, la logistique, la communication et les enregistrements sont conçus ensemble, avec des accords clairs et un langage commun. Le Dossier Patient Informatisé centralisé (DPI) permet de fermer cette chaîne, sans revenir aux e-mails contenant des fichiers PDF et aux encodages manuels.

Ce qui est actuellement en cours de développement chez Nexuzhealth, l’UZ Leuven, le Wit-Gele Kruis, i-mens et le Jessa Ziekenhuis, mais parallèlement aussi notamment à l’AZ Diest, au RZ Heilig Hart Tienen, à l’Imelda Bonheiden et à l’AZ Sint-Jan Brugge, constitue un modèle qui peut aider d’autres hôpitaux à démarrer plus rapidement, à standardiser plus intelligemment et surtout à rendre la collaboration transmurale réellement intégrée. Comme un parcours de soins unique qui fonctionne pour tous, y compris en dehors des murs de l’hôpital.