Thuishospitalisatie als stresstest voor geïntegreerde zorg bij UZ Leuven, Jessa Ziekenhuis en het Wit-Gele Kruis

Thuishospitalisatie groeit snel, maar confronteert ziekenhuizen en eerstelijn met een fundamentele uitdaging: hoe organiseer je kwalitatieve transmurale zorg zonder extra complexiteit te creëren? Geïntegreerde zorg vraagt bovendien meer dan goede wil en vlotte communicatie. Zodra klinische opvolging, registratie en rapportering zich verplaatsen naar de thuiscontext, volstaat informele samenwerking niet meer. Dan moet het zorgproces ook organisatorisch en digitaal een duidelijke flow volgen.

In de praktijk botsen zorginstellingen en zorgverleners op versnipperde informatie, verschillende softwaresystemen, uiteenlopende registratielogica’s en onduidelijke afspraken over wie wat opvolgt, en wanneer. Thuishospitalisatie maakt die knelpunten expliciet zichtbaar, omdat opvolging, logistiek en verantwoordelijkheid niet langer binnen één organisatie of workflow blijven. UZ Leuven en Jessa Ziekenhuis benaderen thuishospitalisatie niet als een optelsom van initiatieven, maar als één geïntegreerd zorgtraject. Met de gesubsidieerde pilootprojecten OPAT (Outpatient Parenteral Antimicrobial Therapy) en Thuishospitalisatie Oncologie werkten ze twee concrete zorgpaden uit waarbij ziekenhuis en eerste lijn niet naast elkaar, maar in één gedeeld proces kunnen functioneren.

In dit interview brengen UZ Leuven, het Wit-Gele Kruis Vlaams-Brabant, Jessa Ziekenhuis en Nexuzhealth samen in kaart hoe geïntegreerde zorg er in de praktijk uitziet, welke afspraken er nodig zijn en hoe het centraal elektronisch patiëntendossier (EPD) van Nexuzhealth het verschil maakt. “Er zijn heel wat verschillende softwaresystemen in het zorglandschap. Binnen de zorglijnen werken die prima, maar zodra je transmuraal wil samenwerken, steken verschillende problemen de kop op”, zegt Olivier Schottey, Product Owner bij Nexuzhealth. “Door de patiënt altijd centraal te zetten, zijn we er in geslaagd om ook transmuraal in een geïntegreerd zorgtraject vlot en efficiënt samen te werken. Dat bewijzen de pilootprojecten rond OPAT en Thuishospitalisatie Oncologie.”

Meer en meer thuishospitalisatie

“Bij oncologische behandelingen mobiliseer je vaak de volledige omgeving van een patiënt voor een toediening of inspuiting”, zegt Annemarie Coolbrandt, verpleegkundig specialist bij UZ Leuven. “Die verplaatsing naar het dagcentrum vraagt veel inspanning van de patiënt én familieleden, terwijl het zorgcontact op zo’n moment vaak enkel rond toediening draait.” Die denkoefening loopt al jaren, maar kreeg snelheid door de combinatie van capaciteitsdruk, een duidelijker kader én financiële steun van de overheid.

“Daarom lanceerden we onlangs Thuishospitalisatie Oncologie in samenwerking met Nexuzhealth en het Wit-Gele Kruis Vlaams-Brabant.”Lotte Vander Elst, klinisch apotheker bij UZ Leuven, ziet dezelfde logica in OPAT. “Intraveneuze antibioticatherapie wordt doorgaans in het ziekenhuis of ambulant opgestart. Zodra de patiënt klinisch stabiel is en verdere opname niet langer noodzakelijk is, kan de behandeling en opvolging veilig thuis worden voortgezet.”

Elke De Troy, hoofdapotheker in het Jessa Ziekenhuis, verwoordt het vanuit een rationeel perspectief: “Als een behandeling veilig thuis kan plaatsvinden, is dat in de eerste plaats een stuk comfortabeler voor de patiënt. Bovendien is het vandaag niet meer haalbaar - en ook niet nodig - om alle langdurige intraveneuze antibioticatherapieën in het ziekenhuis te organiseren. OPAT creëert waardevolle capaciteitswinst voor het ziekenhuis, die we kunnen inzetten voor patiënten die meer acute zorg vereisen. Het is dus belangrijk om een veilige en efficiënte werkwijze uit te bouwen, waarbij alle betrokken zorgverleners op de hoogte blijven van het verloop van een behandeling. In 2026 zal Jessa daarom samen met het Wit-Gele Kruis Limburg dezelfde flow volledig uitrollen en structureel verankeren in de samenwerking.”

Visie artikel

De weg naar geïntegreerde zorg, vanuit het ziekenhuis tot thuis

Lees meer

Van samenwerken naar geïntegreerd werken

In gesprekken over transmurale zorg valt vaak het woord communicatie. “Vanzelfsprekend is communicatie belangrijk, maar geïntegreerd werken is voornamelijk samen nadenken over wat iedereen nodig heeft en hoe je dat praktisch regelt”, zegt Jany Coenen, stafmedewerker digitale zorg bij het Wit-Gele Kruis Vlaams-Brabant. “Het ziekenhuis delegeert niet aan de eerste lijn, je blijft samen verantwoordelijk. Die wederkerigheid is nieuw én cruciaal.” Dat betekent dat je het zorgproces hertekent als één keten, met duidelijke taken, verwachtingen en regels. “Het vraagt ook dat je de eerste lijn niet beschouwt als uitvoerder, maar als partner die informatie terugstuurt die klinisch relevant is, ook wanneer alles goed gaat.”

Meer dan 90% van de verpleegkundigen met OPAT-ervaring beoordeelt de nieuwe manier van werken als beter tot veel beter dan vroeger. Medewerkers ervaren de werking als efficiënter en duidelijker, met een lagere administratieve last.

Jany Coenen

Stafmedewerker digitale zorg bij Wit-Gele Kruis

Stakeholdermanagement

Interoperabiliteit is een ander codewoord. “Daar hebben we de laatste jaren bij Nexuzhealth ontzettend hard op ingezet. En vandaag plukken we daar de vruchten van”, gaat Olivier Schottey verder. “In deze pilootprojecten was het vooral een uitdaging om de flows die we uitwerkten niet té specifiek te ontwikkelen. We moesten continu alert blijven dat de flows breed inzetbaar zijn én geschikt voor meerdere ziekenhuizen. Door bewust te kiezen voor breed inzetbare flows, bouwen we aan een platform dat schaalbaar is over ziekenhuizen heen en innovatie sneller en consistenter mogelijk maakt.”

Van versnippering naar één zorgtraject

Zonder geïntegreerde workflow raakt informatie versnipperd over verschillende kanalen, in pdf’s en via manuele registraties. Dat was vroeger de dagelijkse realiteit. “Het is nog niet zo lang geleden dat alles nog op papier gebeurde”, zegt Jany Coenen. “We moesten documenten invullen, inscannen en doormailen. Nu merk je pas hoe kwetsbaar zo’n keten is. Door te digitaliseren én geïntegreerd samen te werken komen ook zorgtaal en IT-taal dichter bij elkaar. Wat houdt een zorgtaak in? Welke parameters hebben we nodig? Het is ontzettend belangrijk om dezelfde taal te spreken.” Annemarie Coolbrandt knikt. “Dat was niet zo evident als het misschien lijkt. De inhoudelijke denkoefening rond gegevensdeling bij thuishospitalisatie hebben we in overleg met andere ziekenhuizen en eerstelijnspartners uitgewerkt. De technische vertaling daarvan hebben we vervolgens in nauwe samenwerking tussen UZ Leuven, het Wit-Gele Kruis Vlaams-Brabant en Nexuzhealth intensief uitgewerkt.”

Jany Coenen wijst op de complexiteit achter dat ogenschijnlijk eenvoudige doel. “We gebruiken eHealthBox om veilig te communiceren, maar iedereen hanteert andere parameters en benamingen. Dan moet je achterliggend coderen en mapping voorzien. Die eenduidigheid zit soms in kleine dingen, zoals dezelfde pijnschaal gebruiken.” Olivier Schottey knikt. “Dat is de reden waarom we bij Nexuzhealth de internationale HL7-standaard FHIR en SNOMED CT-codes gebruiken. Door hiermee te werken leggen we bewust de basis voor interoperabiliteit, herbruikbaarheid en schaalbaarheid van zorgprocessen, ook over ziekenhuisgrenzen heen.”

Door de patiënt altijd centraal te zetten, zijn we er in geslaagd om ook transmuraal in een geïntegreerd zorgtraject vlot en efficiënt samen te werken. Dat bewijzen de pilootprojecten rond OPAT en Thuishospitalisatie Oncologie.

T0146SM6NLF-U06DPC1GVNY-179ccf147810-512

Olivier Schottey

Product Owner bij Nexuzhealth

Lotte Vander Elst benadrukt dat uniforme afspraken cruciaal zijn om transmuraal te kunnen werken. ”Er waren vier grote afspraken nodig om uniform te werken: welke vragen stel je per zorgpad, welke codes gebruik je, welke internationale standaarden volg je en hoe wordt die informatie op een correcte manier uitgewisseld met de andere partij. We kozen uiteindelijk voor SNOMED CT, FHIR en eHealthBox.”

Elke De Troy en Lotte Vander Elst benadrukken waarom dat voortraject via werkgroepen zo belangrijk was. “Voor gebruikers is het een must dat zoveel mogelijk via het centraal EPD verloopt. De behandelende arts heeft er niet altijd zicht op hoe het thuis verloopt. Met digitale opvolging komt alles rechtstreeks in het dossier. Je krijgt meer inzicht, je wordt sneller gealarmeerd bij afwijkingen en je verkleint de kans op fouten. De opvolging wordt met andere woorden beter én verloopt efficiënter.”

Case: Thuishospitalisatie met OPAT

OPAT (Outpatient Parenteral Antimicrobial Therapy) maakt het mogelijk dat patiënten hun intraveneuze antibiotica thuis krijgen. De behandelende arts en het OPAT-zorgteam volgen die patiënten nauwgezet op. Het uitgangspunt is helder: wie klinisch stabiel is, hoeft niet in het ziekenhuis te blijven voor een behandeling die thuis veilig kan verlopen, op voorwaarde dat opvolging goed georganiseerd is.

Vergelijking vroeger en nu

Lotte Vander Elst vergelijkt de vroegere en huidige werkwijze. “Als de arts vroeger liet weten dat een patiënt naar huis mocht gaan, informeerden we de patiënt en zette het OPAT-zorgteam de samenwerking met de thuisverpleging op. Alle informatie ging per e-mail naar de thuiszorg, inclusief het voorschrift, de infobrochures en een apart opvolgdocument met alle parameters die we wensen op te volgen’.

In de praktijk betekende dat wekelijks een administratieve rompslomp: documenten afdrukken, invullen, inscannen en mailen. Bij eventuele alarmsignalen volgde een telefonisch contactmoment. Afwijkingen werden vervolgens manueel in het ziekenhuisdossier genoteerd en teruggekoppeld naar de thuisverpleging.”

In de huidige werking van UZ Leuven verschuift OPAT naar een digitale wisselwerking die vertrekt vanuit het centraal EPD. “Nu maken we een digitaal attest aan in het EPD, waardoor het papieren voorschrift wegvalt. Aangezien er ook digitale vragenlijsten zijn gecreëerd, komen de gevraagde parameters automatisch digitaal binnen, waardoor het aparte opvolgdocument overbodig wordt. De parameters die de thuisverpleging registreert, komen op een gestructureerde manier op de juiste plaats terecht. Telefonische opvolging blijft uiteraard bestaan voor situaties die directe afstemming vragen, maar het mailverkeer valt volledig weg. Daarmee verschuift de kern van de opvolging van een manuele, periodieke terugkoppeling naar continue, dossiergebonden informatie die meteen bruikbaar is voor het zorgteam. Bovendien verloopt alles een stuk veiliger.”

Bij het Wit-Gele Kruis Vlaams-Brabant vertaalt zich dat in een semi-geautomatiseerde flow die verpleegkundigen ondersteunt tijdens het zorgmoment. Jany Coenen: “Het voorschrift komt binnen via eHealthBox, bij een gekende patiënt zelfs meteen op de juiste afdeling. Inplannen moet nog manueel, maar daarna gaat veel automatisch. Op basis van het voorschrift worden vragenlijsten getriggerd. De verpleegkundige weet welke parameters opgevolgd moeten worden en na bevestiging van het bezoek vertrekt een gecodeerd bericht automatisch terug naar het ziekenhuis.”

Jany Coenen merkt vooral de impact op tijd en aandacht. “We hebben dat onlangs bevraagd. Meer dan 90% van de verpleegkundigen met OPAT-ervaring beoordeelt de nieuwe manier van werken als beter tot veel beter dan vroeger. Medewerkers ervaren de werking als efficiënter en duidelijker, met een lagere administratieve last.”

En bij afwijkende parameters?

“Als een thuisverpleegkundige een afwijkende waarde registreert, is overleg nodig met het ziekenhuis”, licht Annemarie Coolbrandt toe. “Maar terugkoppeling is belangrijk, ook als het goed gaat. We blijven wettelijk verplicht om vanuit het ziekenhuis alle thuistoedieningen op te volgen.”

Jany Coenen beschrijft hoe dat technisch en procesmatig wordt ondersteund: “Bij een zorgbevestiging wordt een vragenlijst meegestuurd, ook bij een annulering. Bij afwijkende waarden ontvangt het ziekenhuis die informatie meteen en krijgt de verpleegkundige automatisch een melding om contact op te nemen. Dat telefonische contact wordt vervolgens ook geregistreerd.”

Case: Thuishospitalisatie Oncologie

Oncologische thuishospitalisatie lijkt op OPAT, maar vraagt net iets meer variatie. Annemarie Coolbrandt: “Een oncologisch behandeltraject duurt lang en vraagt veel behandelafspraken en een nauwe opvolging. Als een cyclus bijvoorbeeld vier weken duurt, kunnen ziekenhuisafspraken die enkel nodig zijn voor de inspuiting vervangen worden door een thuistoediening. Bij een oncologische patiënt gaat de communicatie ook wat vaker heen en weer. Thuisverpleegkundigen moeten ook therapiegerelateerde klachten beoordelen, zoals zenuwschade of neuropathie. Het is geen one size fits all, je hebt dus ook behandelspecifieke vragenlijsten nodig.”

Wat opvalt: UZ Leuven pakt thuishospitalisatie heel bewust aan als één geïntegreerd, digitaal zorgtraject, met OPAT en Thuishospitalisatie Oncologie als voorbeelden. Annemarie Coolbrandt benadrukt dat die oefening ook nodig was om te vermijden dat elk zorgpad een eigen eiland wordt. “Los van elkaar hadden we snel andere concepten en afspraken gekregen. Door dit samen te bouwen, maak je iets wat herbruikbaar en schaalbaar wordt.”

Voor patiënten is de meerwaarde vaak direct zichtbaar. Jany Coenen: “Bij patiënten hoor je vooral dat hun therapie beter in het dagelijkse leven past, omdat ze zich minder vaak moeten verplaatsen. Houd ook in het achterhoofd dat een ziekenhuiservaring voor sommigen traumatisch is. Dan maakt thuiszorg een groot verschil.”

Eerste resultaten

Het Wit-Gele Kruis Vlaams-Brabant voerde onlangs een interne bevraging uit over de implementatie van transmurale communicatie. De nieuwe manier van werken wordt over het algemeen positief onthaald door verpleegkundigen en administratieve medewerkers. Voor OPAT ervaart de meerderheid het voorschrift als beter tot veel beter, vooral qua toegankelijkheid en duidelijkheid. De ingebouwde vragenlijst wordt gebruiksvriendelijk en ondersteunend genoemd, en meer dan de helft geeft aan dat de administratieve belasting is verminderd. Voor Thuishospitalisatie Oncologie beoordeelt meer dan 80% van de thuisverpleegkundigen de nieuwe werking als beter tot veel beter, met opnieuw een positieve score voor toegankelijkheid, duidelijkheid en volledigheid. De winst in administratieve werklast is daar minder uitgesproken.

Opschalen naar een standaard

De betrokkenen wijzen op twee voorwaarden om echt op te schalen. De eerste is cocreatie. Jany Coenen: “We zien nu een wildgroei van initiatieven die op transmurale samenwerking lijken, maar het gaat niet altijd om cocreatie. We moeten samen kijken naar de rol van het zorgteam in het ziekenhuis en de verpleegkundige thuis. Dat werkingsprincipe is cruciaal voor de toekomst.” De tweede voorwaarde is standaardisering. Jany Coenen gelooft heel hard in de manier waarop ze deze projecten hebben opgezet, maar waarschuwt voor een valkuil. “Omdat het kan, dreig je té veel te bevragen. Dat is niet altijd een meerwaarde. Het belang zit in wát je moet bevragen.” Daarom zijn internationale standaarden geen detail. Ze vormen het bindmiddel dat maakt dat een Limburgse patiënt op dezelfde manier geholpen kan worden als een patiënt in Vlaams-Brabant.

“Dat is de reden waarom we bij Nexuzhealth de internationale HL7-standaard FHIR en SNOMED CT-codes gebruiken. Door hiermee te werken leggen we bewust de basis voor interoperabiliteit, herbruikbaarheid en schaalbaarheid van zorgprocessen, ook over ziekenhuisgrenzen heen.”

Olivier Schottey

Product Owner bij Nexuzhealth

Conclusie

Thuishospitalisatie is meer dan zorg verplaatsen naar thuis. Het is een stresstest voor geïntegreerde zorg. OPAT en Thuishospitalisatie Oncologie tonen dat het pas schaalbaar wordt wanneer je klinische opvolging, logistiek, communicatie en registraties samen ontwerpt, met duidelijke afspraken en een gemeenschappelijke taal. Het centraal EPD maakt het mogelijk om die keten te sluiten, zonder terug te vallen op e-mails met pdf-bestanden en manuele uploads.

Wat vandaag in opbouw is bij Nexuzhealth, UZ Leuven, het Wit-Gele Kruis, i-mens en Jessa Ziekenhuis (maar tegelijkertijd o.a. ook bij AZ Diest, RZ Heilig Hart Tienen en Imelda Bonheiden en AZ Sint-Jan Brugge), is een model dat andere ziekenhuizen kan helpen om sneller te starten, slimmer te standaardiseren en vooral om transmurale samenwerking echt geïntegreerd te maken. Als één zorgtraject dat voor iedereen werkt, ook buiten de muren van een ziekenhuis.

Ziekenhuis/Zorginstelling